En la zona oral, cabeza y cuello

Este virus se relaciona a distintas lesiones tumorales que afectan la zona oral, la cabeza y y el cuello, incluyendo lesiones malignas escamosas causadas por genotipos de alto riesgo como VPH-16 y VPH-18.

Se realiza una distinción entre lesiones malignas y benignas.

Carcinogénesis

Uno de los signos distintivos de tumores inducidos por VPH es la expresión continua de las oncoproteínas virales E6 y E7, causada por la integración del virus en el genoma del hospedador. La oncoproteína E6 recluta a la proteína asociada a E6, una ubiquitina ligasa que gatilla la degradación de p53, desregulando los puntos de control G1/S y G2/M típicamente inducidos por daño en el DNA.

La oncoproteína E6 induce, además, la expresión y actividad de hTERT, que es la subunidad catalítica de la telomerasa, favoreciendo así la inmortalización celular. Por otra parte, E7 promueve la transformación celular mediante la degradación de la proteína retinoblastoma (Rb), liberando el factor transcripcional E2F y subsecuente estimulación de la fase S del ciclo celular, promoviendo además la sobreexpresión de la proteína p16, otra característica presente sobre todo en carcinoma orofaríngeo, utilizado como marcador sustituto del VPH.

Si bien, estos son los principales mecanismos de transformación y progresión maligna, existen múltiples mecanismos adicionales involucrados.

Prevalencia VPH

La prevalencia del VPH es altamente variable y dependiente del subsitio anatómico y la región. Considerando todos los carcinomas de cabeza y cuello, aproximadamente el 25% constituyen tumores VPH positivos, con mayor prevalencia en el carcinoma orofaríngeo con un 46%, seguido de 24% en cavidad oral y 22% en cáncer laríngeo.

• En mujeres, la mayoría de los tumores asociados a VPH corresponden al área ginecológica

• En hombres, los carcinomas de cabeza y cuello VPH-positivos corresponde al 50% de los cánceres asociados a VPH en este género, siendo diagnosticado casi 3 veces más en países desarrollados en comparación a aquellos menos desarrollados.

Cáncer de boca y garganta: Cáncer Orofaríngeo

Test VPH orofaríngeo

Aquí hay algunas pruebas y métodos utilizados para detectar VPH oral:

Examen físico: El médico realiza una inspección visual de la boca y la garganta en busca de lesiones sospechosas.

Prueba de Papanicolaou oral: Similar a la prueba de Papanicolaou cervical, se toma una muestra de células de la boca y la garganta para analizarla en busca de cambios precancerosos o cáncer.

Pruebas de ADN del VPH:

• Prueba de hisopo oral: Se utiliza un hisopo para recoger células de la boca y la garganta, que luego se analizan para detectar la presencia del ADN del VPH.
• Prueba de saliva: La saliva puede contener células exfoliadas de la mucosa oral que se pueden analizar para detectar el ADN del VPH.

Biopsia: Si se encuentra una lesión sospechosa durante el examen físico, se puede tomar una muestra de tejido para realizar una biopsia. Esta muestra se examina en un laboratorio para determinar si contiene células infectadas con VPH y para evaluar si hay células precancerosas o cancerosas.

Pruebas de captura de híbridos: Este tipo de prueba puede detectar la presencia de ADN del VPH de alto riesgo en muestras de células de la cavidad oral y la garganta.

Pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR): La PCR es una técnica altamente sensible que puede amplificar pequeñas cantidades de ADN del VPH en muestras orales, lo que permite detectar incluso infecciones de bajo nivel.

El VPH puede infectar la boca y la garganta, incluidas las amígdalas y la base de la lengua, y causar cambios que pueden derivar en cáncer oral y de garganta.

Relacionado con la infección por el VPH, especialmente el tipo 16. Se estima que alrededor del 70% de los cánceres de orofaringe (boca y garganta) están relacionados con el VPH.

Qué es el cáncer de orofaringe?

El cáncer de orofaringe es un tipo de cáncer que se origina en la orofaringe, la cual es la parte de la garganta ubicada justo detrás de la cavidad oral (boca) y se extiende hacia la parte posterior de la boca.

Sitio anatómico

La orofaringe está compuesta por las amígdalas palatinas, base de la lengua, paladar blando, úvula, amígdala lingual, las paredes anteriores, laterales y posteriores de la faringe, aunque el virus afecta con mayor frecuencia las dos primeras mencionadas. El virus presenta tropismo por las células del epitelio reticular presente en las criptas palatinas, las cuales son susceptibles a la transformación y podrían ser un análogo a la zona de transición cérvico-uterina. Un estudio reciente de 23.297 pacientes demuestra que el subsitio afectado es un factor pronóstico independiente, siendo los carcinomas no tonsilares de peor pronóstico de supervivencia.

Las áreas clave dentro de la orofaringe incluyen las amígdalas, la base de la lengua y el paladar blando. Visualizar esta región requiere el uso de endoscopios especiales o espejos, ya que no es fácilmente visible mediante métodos de examen estándar.

El cáncer de orofaringe puede afectar los tejidos y estructuras en esta área, lo que lleva al desarrollo de células cancerosas.

Estos y otros signos y síntomas pueden ser causados por cáncer de orofaringe o por otras condiciones.

1. Dolor de garganta que no desaparece.
2. Dificultad para tragar.
3. Dificultad para abrir completamente la boca.
4. Dificultad para mover la lengua.
5. Pérdida de peso sin razón conocida.
6. Dolor de oído.
7. Un bulto en la parte posterior de la boca, garganta o cuello.
8. Una mancha blanca en la lengua o en el revestimiento de la boca que no desaparece.
9. Tos con sangre.

¿Puede confundirse con candidiasis?

Sí, la candidiasis (una infección causada por el hongo Candida) a veces puede ser confundida con el cáncer bucal, especialmente cuando se manifiesta con parches rojos y blancos en la boca. La candidiasis puede dar lugar al desarrollo de parches blancos que pueden parecerse a las lesiones observadas en el cáncer oral. Sin embargo, existen diferencias clave:

Cánceres de cabeza y cuello no orofaríngeos

Carcinoma escamoso cutáneo

Asociado a exposición prolongada a luz ultravioleta. Un metaanálisis demuestra una mayor prevalencia de VPH en carcinoma escamoso cutáneo, sobre todo en pacientes inmunocomprometidos, sin embargo, destaca que esta asociación es no causal.

Otro metaanálisis demuestra la presencia de VPH en carcinoma escamoso cutáneo en pacientes inmunocompetentes, sobre todo en los tipos 5, 8, 15, 17, 20, 24, 36 y 38. Es importante recalcar que la presencia de VPH en tejidos tumorales no implica causalidad y pueden corresponder a infecciones transitorias, sin una relevancia biológica.

Carcinoma escamoso rinosinusal

El carcinoma escamoso da cuenta del 60% a 75% de las neoplasias malignas rinosinusales. Se estima que entre el 20% y el 62% se asocian a VPH, sin embargo, en estos tumores no existe metódicamente detección de VPH, por lo que la literatura es limitada.

En un estudio retrospectivo de 6.458 pacientes, solo el 23% de ellos fueron analizados para VPH, siendo 446 casos (31,5%) positivos, el genotipo más frecuente fue VPH-16 con un 77%, seguido de VPH-16 junto con VPH-18 en un 9,8%. El grupo de pacientes se caracterizó por ser más joven, de histología no queratinizada y con mayor proporción de carcinoma de alto grado.

Carcinoma escamoso de la cavidad oral

La prevalencia del VPH en mucosa sana es alrededor del 5% al 10%, siendo más frecuente en hombres y asociado a conductas sexuales de alto riesgo incluyendo el contacto oral-genital. La inflamación crónica, como la formación de sacos periodontales, favorecen la infección latente por VPH.

La prevalencia del VPH en carcinoma escamoso de la cavidad oral es del 23,5%, VPH-16 es el más frecuentemente encontrado, seguido del VPH-18 y con menor frecuencia VPH-31 y VPH-33.

Carcinoma laríngeo

En leucoplaquias difusas cordales existe una baja prevalencia de VPH, sin desempeñar un rol en la progresión tumoral. En un estudio de 90 pacientes, el 24 (27%) de ellos fueron positivos para VPH, 7 de ellos del VPH-18, seguido por VPH-16 en 5 casos y VPH-52 en dos casos. Sin embargo, a pesar de esta asociación, al igual que en cavidad oral no se ha demostrado una asociación causal.

La frecuencia de la infección por VPH en mucosa sana es del 3% a 5% en adolescentes, aumentando a un 5% a 10% en adultos. Su transmisión puede ser por distintas vías: sexual y no sexual, aunque estudios indican que la prevalencia en adultos aumenta conforme al número de parejas sexuales sobre todo en hombres, pacientes VIH positivos y consumidores de tabaco.

Las lesiones benignas son:

Papiloma escamoso

Causado en su mayoría por VPH-6 y VPH-11 a cualquier edad, afecta a 1 en 250 adultos. Se caracteriza por ser una lesión exofítica verrucosa y corresponde a la lesión tumoral benigna más frecuente de la cavidadvoral, afectando con mayor frecuencia paladar blando, superficie ventral de la lengua, frenillo lingual, y mucosa labial. Pese a su relativa recuencia, la literatura acerca del manejo es escasa, sin embargo, se recomienda la resección de la lesión como tratamiento.

Además, se ha visto la presencia de displasia en algunas de estas lesiones, lo que apoya un tratamiento quirúrgico. La recurrencia de estas lesiones es inusual y se cree que es causada por remoción incompleta del epitelio infectado en la base de la lesión. La reinfección continua o la transi- ción de una lesión subclínica a clínica puede causar la aparición de nuevas lesiones.

Verruga vulgaris

Lesión contagiosa causada por VPH-2 y VPH-4, afecta la piel y regiones queratinizadas de la cavidad oral como labios, paladar y encías.

Pueden aparecer a cualquier edad, pero principalmente durante la niñez. El diagnóstico diferencial con papiloma escamoso no tiene importancia desde el punto de vista clínico y el tratamiento es el mismo.

Hiperplasia epitelial focal

También llamada enfermedad de Heck, está asociada a VPH-13 y VPH-32 en un 7% a 36%. Afecta principalmente a niños y a pacientes VIH positivos. Se caracteriza por múltiples lesiones nodulares localizadas en la mucosa de los labios y lengua. Las lesiones desaparecen sin tratamiento después de un largo tiempo, su recurrencia es poco frecuente.

Condiloma acuminado

Provocado por VPH-6, VPH-11 y VPH-2, en la cavidad oral afecta regiones asociadas a contacto orogenital como la mucosa labial,
paladar blando y frenillo lingual, también se encuentra en laringe y tráquea. Es más frecuente en personas con condilomas genitales. Son difíciles de tratar y se debe realizar resección quirúrgica de todas las lesiones para reducir la probabilidad de recurrencia.

Papilomatosis laríngea

La papilomatosis laríngea o papilomatosis respiratoria recurrente (PRR) es una neoplasia benigna de la vía respiratoria, principalmente de la laringe, cuya causa está fuertemente asociada a la infección por VPH. La PRR se clasifica respecto a su edad de presentación en papilomatosis respiratoria recurrente de “inicio juvenil” (PRR-IJ) y la forma adulta (PRR-IA).

En cuanto a su etiología, los genotipos de bajo riesgo 6 y 11 de VPH son los principales implicados, sin embargo, también han sido asociados los genotipos 16, 18, 31 y 33. La forma de contagio aún no está esclarecida, pero se postula que en la PRR-IJ, el virus se transmitiría por contacto de secreciones durante el parto en mujeres con infección activa de VPH. Por otro lado, en adultos, se sugiere que puede ser producto de una reactivación de la infección adquirida a temprana edad o haber sido originada en un contacto por medio de sexo oral.

Los pacientes infectados por VPH-11 presentan un cuadro más agresivo en comparación con los infectados con VPH-6, sin embargo, la recomendación de la genotificación no está clara aún. La transformación maligna es infrecuente y se ha asociado en limitados casos a VPH de bajo riesgo, sin embargo, se sugiere que la transformación a carcinoma laríngeo está asociada principalmente a factores de riesgo como tabaquismo, consumo de alcohol, inmunosupresión y radiación. Por otra parte, varios estudios han sugerido la co-infección con genotipos 16 y 18 de VPH como un importante factor de transformación maligna.

Papiloma invertido

El papiloma invertido es un tumor benigno de la cavidad nasal y senos paranasales, frecuentemente localizado en la pared lateral de meato medio. Se presenta como una masa unilateral, con una alta tendencia a la recurrencia y transformación maligna. Desde el punto de vista fisiopatológico algunos autores han propuesto que el VPH tendría un rol en la etiología del papiloma invertido y progresión a carcinoma escamoso, particularmente a través del aumento de expresión de EGFR.

Sin embargo, estudios retrospectivos con muestras tumorales describen una positividad del 5,1%-13% para la presencia de VPH en general, 5%-6% para VPH-AR; baja correlación entre la inmunohistoquímica para p16 y la presencia de VPH en estos tumores, además de no existir relación entre el virus y la recurrencia o desarrollo de carcinoma escamoso. En conclusión, no es posible establecer al VPH como un factor etiológico ni de progresión en papiloma invertido.

Hiperplasia Epitelial Focal (Boca)

Asociada al virus del papiloma humano (VPH), especialmente los tipos 13 y 32.

Se manifiesta con lesiones orales, como múltiples pequeñas protuberancias en la boca, lengua y labios.