Algunos términos para entender el seguro médico

Esta sección te ayudará a explicar los aspectos financieros y de cobertura que un paciente enfrentará en el sistema de atención médica estadounidense.

💰 Seguros Médicos, Facturación y Programas del Gobierno

English Term	Traducción al Español	Explicación en Español
Deductible	Deducible	La cantidad de dinero que debes pagar de tu bolsillo por la atención médica cubierta antes de que tu compañía de seguros comience a pagar.
Co-pay (or Co-payment)	Copago	Una cantidad fija de dinero que pagas por ciertos servicios (como una visita al médico o una receta) después de haber cumplido tu deducible.
Co-insurance	Coseguro	Tu porcentaje de los costos de un servicio cubierto (ej. 20%) después de cumplir el deducible. El seguro paga el porcentaje restante (ej. 80%).
Out-of-Pocket Maximum	Gasto Máximo de Bolsillo	La cantidad total más alta que pagarás por servicios cubiertos en un año. Una vez que lo alcanzas, el seguro debe pagar el 100% de los costos cubiertos.
Claim	Reclamación	La solicitud formal que el proveedor o tú envían a la aseguradora para pedir el pago por los servicios recibidos.
In-Network	Dentro de la Red	Proveedores de atención médica (médicos, hospitales, laboratorios) que tienen un contrato con tu plan de seguro, lo que significa costos más bajos para ti.
Out-of-Network	Fuera de la Red	Proveedores que no tienen contrato con tu plan de seguro. Los costos suelen ser mucho más altos.
Referral	Remisión (o Referencia)	El permiso de tu médico de atención primaria (PCP) que tu plan de salud requiere para que puedas consultar a un especialista.
Prior Authorization (or Pre-Certification)	Autorización Previa	Una aprobación que tu plan de seguro requiere para ciertos servicios, medicamentos o procedimientos costosos (como una colposcopia o cirugía), antes de que te los realices.

💲 Frases Comunes de Seguros y Facturación

Tema	Frase en Inglés (English Phrase)	Traducción y Contexto en Español
Costos	“You will have a co-pay of $25 for this visit, but the biopsy is subject to your deductible.”	“Tendrá un copago de $25 por esta visita, pero la biopsia está sujeta a su deducible.” (Explicando los diferentes tipos de costos al paciente).
Cobertura	“We need prior authorization from your insurer before scheduling the procedure.”	“Necesitamos una autorización previa de su aseguradora antes de programar el procedimiento.” (Indicando que el seguro debe aprobar el tratamiento).
Programas	“Do you qualify for Medicaid or a sliding scale fee?”	“¿Califica usted para Medicaid o una tarifa de escala móvil?” (Pregunta para ayudar a un paciente de bajos ingresos a obtener cobertura o tarifas reducidas).

Programas de Seguros del Gobierno de EE. UU.

English Term	Traducción al Español	Explicación en Español
Medicare	Medicare	Programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, y para algunas personas más jóvenes con discapacidades específicas o enfermedad renal terminal.
Medicaid	Medicaid	Programa federal y estatal que brinda cobertura de salud a personas y familias de bajos ingresos, ancianos, niños y personas con discapacidades.
CHIP (Children’s Health Insurance Program)	Programa de Seguro Médico para Niños	Programa federal y estatal que ofrece cobertura médica a niños en familias que ganan demasiado para calificar para Medicaid, pero que no pueden pagar un seguro privado.
ACA (Affordable Care Act)	Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA)	Ley federal que creó Marketplaces (Mercados de Seguros) donde las personas pueden comprar planes de salud y potencialmente recibir subsidios (créditos fiscales).
Marketplace (or Health Insurance Exchange)	Mercado de Seguros	Plataformas en línea (como HealthCare.gov) donde individuos y familias pueden comparar y comprar planes de seguro de salud privados.
Sliding Scale Fee	Tarifa de Escala Móvil	Un sistema de precios ofrecido por algunas clínicas de salud comunitarias que ajusta el costo de los servicios médicos a lo que un paciente puede pagar, basado en sus ingresos.